Mierniki jakości badań w gastroenterologii

Z prof. Jarosławem Regułą, kierownikiem Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego i Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie oraz konsultantem krajowym w dziedzinie gastroenterologii rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Jaka jest rola badań gastroskopowych i kolonoskopowych w gastroenterologii?

To podstawowe badania diagnostyczne, które wyjaśniają przyczynę dolegliwości związanych z objawami pochodzącymi z przełyku, żołądka, dwunastnicy ­– w przypadku gastroskopii, a w przypadku kolonoskopii: wyjaśnienie objawów sugerujących chorobę jelita grubego lub jelita cienkiego. Drugą rolą tych badań jest wykonywanie zabiegów terapeutycznych polegających na usuwaniu – za pomocą specjalnych i zaawansowanych technik – wczesnych zmian przednowotworowych i wczesnych raków. Służą do tego specjalne narzędzia, których można użyć w trakcie zabiegów. Te działania sprawią, że u pacjenta nie rozwinie się nowotwór, gdyż zostanie usunięta zmiana przednowotworowa lub wczesna postać nowotworu, dzięki czemu pacjent uniknie leczenia onkologicznego – chirurgicznego albo chemioterapeutycznego. To olbrzymie korzyści. Ponadto część zabiegowa gastroskopii i kolonoskopii służy do tamowania krwotoków z owrzodzeń, zmian naczyniowych: w sytuacjach nagłych jest to bezcenne. W takich przypadkach możliwość wykonywania tych zabiegów musi być całodobowa.

Kolonoskopia odgrywa także ważną rolę jako badanie przesiewowe – u osób zdrowych, niemających żadnych objawów, po 50. r.ż. kolonoskopię wykonuje się w poszukiwaniu wczesnych zmian nowotworowych, polipów, czyli zmian przednowotworowych. Program przesiewowy za pomocą kolonoskopii jest w Polsce oficjalnym programem, który wykonujemy powszechnie w trzech systemach organizacyjnych: w systemie z zaproszeniami, w systemie oportunistycznym oraz w ramach europejskich funduszy EFS.

Jak można sprawdzić jakość gastroskopii? Jakie czynniki wpływają na jakość i jak to kontrolować?

Jakość wykonywanych badań dotychczas była oceniana intuicyjnie – gdy był dobry lekarz, dobry ośrodek, to wiadomo było, że można się spodziewać dobrze wykonanej gastroskopii. Od niedawna pojawiły się bardziej profesjonalne systemy oceny gastroskopii, które wyróżniają różne fazy badania. W fazie przed badaniem sprawdza się, czy są spełnione właściwe wymagania dla gastroskopii, odpowiednie warunki w pracowni endoskopowej. Druga część to jakość w trakcie badania: zasadniczą rolę odgrywa skrupulatność i umiejętności oraz wyszkolenie lekarza, który wykonuje gastroskopię. Trzeci to element po badaniu endoskopowym: ocenia się jakość wydanych zaleceń – mogą one być zgodne z wytycznymi albo nie. O ile kryteria przed badaniem czy po nim łatwo sprawdzić administracyjnie, o tyle sposób wykonywania gastroskopii jest dość trudny do oceny. Jednym z mierników jest np. czas wykonywania gastroskopii: powinna trwać dostatecznie długo – minimum 5-6 minut, chociaż w powszechnym rozumieniu przez pacjentów „dobry lekarz” to taki, który wykonuje badanie szybko. Jest dokładnie odwrotnie – dobry lekarz dokładnie ogląda każdą część żołądka, a to musi zająć kilka minut.

Drugim miernikiem może być to, czy obejrzano wszystkie części górnego odcinka przewodu pokarmowego. Trzecim – jak często pobierane są wycinki: niektórzy endoskopiści nie pobierają ich niemal wcale, inni zaś nawet w 2/3 wykonywanych badań. Powinno to być gdzieś pośrodku, wyważone.

Proponuje się jeszcze inne mierniki jakości, ale nie są one do końca sprawdzone. Poszukuje się miernika jakości gastroskopii. Chciałoby się mieć dobry miernik, którym można byłoby sprawdzić kilka tysięcy badań, porównać endoskopistów i stwierdzić, kto jest dobry, a kto wymaga szkolenia.

A jak oceniłby Pan jakość gastroskopii wykonywanych w Polsce?

Jest różna. Niestety, nie mamy dobrych danych na ten temat, dane dopiero zaczynają być dostępne. Po pierwsze, nie ma powszechnej, jednolitej bazy danych dla całej Polski do opisywania badań gastroskopowych. Ten problem istnieje również w innych krajach. Pracuje się nad tym, żeby dane ujednolicić, by bazy mogły być porównywane i żeby można było wyciągać wnioski na temat wskaźników jakości badania.

Około 100 ośrodków w Polsce realizuje przesiewową kolonoskopię. Czy badania są wykonywane w sposób prawidłowy?

Jeśli chodzi o program badań przesiewowych za pomocą kolonoskopii, to jest to sytuacja unikalna. Program funkcjonuje od 2000 roku, od początku priorytetem było monitorowanie i poprawa jakości badań kolonoskopowych. Została zbudowana baza danych, która potem stała się wspólna dla wszystkich ośrodków realizujących badania przesiewowe. Od 2012 roku mamy odpowiedni system informatyczny funkcjonujący w chmurze, który działa w całej Polsce. Jest on widoczny dla ośrodka koordynującego, którym jest Centrum Onkologii, dzięki czemu można na bieżąco monitorować wykonywanie opisów badań przesiewowych. Za pomocą odpowiednich algorytmów możemy również sprawdzić jakość badań wykonywanych przez konkretnego lekarza, konkretną pracownię endoskopową. Jesteśmy w stanie powiedzieć, ile lekarz wykonał badań, na podstawie odpowiednich mierników – jaka była ich jakość, a w przypadku wykrycia błędów mamy możliwość działania. Są to działania edukacyjno-naprawcze: osoby, które wykonują kolonoskopie przesiewowe, są informowane, jak wyglądają ich wyniki na tle innych endoskopistów w Polsce. Dostają wykres, na którym widać, czy są w grupie dobrych endoskopistów, czy tych gorszych, czy istnieje potrzeba poprawy, szkolenia. Jeśli istnieje taka potrzeba, to organizujemy szkolenia i staramy się pokazać, co robić, żeby badania były jak najwyższej jakości. To wszystko doprowadziło do tego, że w Polsce mamy bardzo wysoką jakość kolonoskopii przesiewowych, a także w ogóle badań kolonoskopowych, bo zwykle ci sami lekarze wykonują zarówno badania przesiewowe, jak i diagnostyczne. Jakość kolonoskopii w Polsce jest wysoka, mamy możliwość porównania się z innymi krajami, np. z Norwegią, Szwecją, Holandią. Są publikacje poświadczające, że polscy kolonoskopiści są w czołówce, jeśli nie najlepsi w aspekcie mierników jakości kolonoskopii. Porównywaliśmy to za pomocą narzędzia, jakim jest Gastronet. Polscy lekarze są bardzo dobrze wyszkoleni, zapewniają bardzo wysoką jakość badań.

Co to jest parametr ADR: jaką odgrywa rolę, jak go się monitoruje?

ADR to parametr dotyczący jakości kolonoskopii, podstawowy miernik kolonoskopii sprawdzony przez polski program badań przesiewowych. Im lekarz ma wyższy ADR, tym mniejsze ryzyko, że zbadany przez niego pacjent będzie miał w przyszłości raka jelita grubego lub z tego powodu umrze. Zostało to udokumentowane na dużej liczbie pacjentów. Jeżeli przypiszemy lekarzowi ADR, to jest on jego miernikiem jakości. Przynależność lekarza do jakościowej kategorii, mierzonej parametrem ADR, przekłada się na ryzyko wystąpienia raka bądź ryzyko zgonu na raka u pacjentów, których ten lekarz bada. Każdy procent więcej ADR u danego lekarza oznacza o 3 proc. mniejsze ryzyko zachorowania na raka jelita grubego jego pacjentów i o 5 proc. mniejsze ryzyko zgonu na raka jelita grubego.

Oczywiście, każdy chciałby być badany przez lekarzy z najwyższym ADR. My znamy jego wartość u wszystkich lekarzy wykonujących badania kolonoskopowe w programie badań przesiewowych. To grupa prawie 400 lekarzy kolonoskopistów. Wiemy, kto jest dobry, kto wymaga uczenia, a kto mimo szkolenia nie poprawia swoich wyników: wtedy jest usuwany z programu badań przesiewowych. Monitorowanie jest możliwe dzięki ogólnopolskiej bazie danych. Z łatwością można sprawdzić wyniki dotyczące tego parametru poszczególnych lekarzy i ośrodków. Możemy obserwować, czy z roku na rok ten parametr się poprawia, czy pogarsza, czy jest utrzymywany na stałym poziomie.

Jak ten parametr jest wyliczany?

To odsetek kolonoskopii, w których wykryto co najmniej jednego gruczolaka. Ten odsetek waha się od kilku procent do około 40-50 proc. Oznacza to, że niektórzy lekarze na 100 wykonanych kolonoskopii mogą mieć kilka, w których był przynajmniej jeden gruczolak, albo prawie połowę. ADR to miernik spostrzegawczości, skrupulatności lekarza i tego, czy dokładnie bada. To niezmiernie ważny miernik jakości.

Pacjent nie może sprawdzić ADR lekarza, ale monitoruje to Centrum Onkologii jako ośrodek referencyjny?

Jest dyskusja, czy pacjenci powinni mieć dostęp do ADR lekarza. Z jednej strony tak, jednak z drugiej strony to jeden z elementów ochrony danych osobowych, chociaż jest to nie do końca uregulowane. Nie ma takiej konieczności, żeby lekarz musiał nosić na plakietce napis „Moje ADR to 35 proc”. Oczywiście wtedy wszyscy pacjenci chcieliby być badani tylko przez najlepszych lekarzy, co jest nierealne. W każdym razie naszym celem jest dążenie do tego, żeby parametr ADR monitorować i podwyższać poprzez szkolenia.

Nie jest to jedyny parametr jakości. Są inne, na przykład osiągalność kątnicy: w jakim odsetku kolonoskopii udaje się obejrzeć dokładnie całe jelito grube. Innym parametrem – który nie zależy od lekarza – jest odsetek badań, w których przygotowanie jelita do badania było bardzo dobre. Składają się na to: aktywność pacjenta, jakość instrukcji do przygotowania, wybór preparatu do przygotowania.

Jak widać, parametrów jakości jest sporo, jednak najbardziej zależne od lekarza są dwa: ADR i osiągalność kątnicy, czyli umiejętność dotarcia do końca jelita. Moim zdaniem polscy kolonoskopiści są jednymi z najlepszych na świecie, jeśli chodzi o jakość wykonywanych badań i leczenia. Uważam, że to ogromny sukces wszystkich lekarzy wykonujących w Polsce kolonoskopię.

Rozmawiała Katarzyna Pinkosz