Nietolerancja pokarmowa czy alergia na pokarm? Jak rozmawiać z pacjentami?

ROZMOWA Z PROF. DR. HAB. N. MED. ZBIGNIEWEM BARTUZI, KIEROWNIKIEM KATEDRY ALERGOLOGII, IMMUNOLOGII KLINICZNEJ I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH COLLEGIUM MEDICUM UMK.

Pacjent czuje ciężkość na żołądku, ma wzdęcia po spożyciu potraw z soczewicy. Inny przychodzi z drapiącym bólem gardła, ma trudności w przełykaniu. Kojarzy to ze zjedzeniem pesto. Wcześniej wiele razy po tej potrawie odczuwał drapanie w gardle. Teraz nastąpiło wyraźne zaostrzenie. Czy te objawy wystarczają, by mógł Pan powiedzieć, czy są to objawy nietolerancji pokarmowej, czy alergii?

W celu potwierdzenia alergii trzeba oczywiście wykonać odpowiednie badania. W pierwszym przypadku – dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego po spożyciu soczewicy – bardzo prawdopodobna jest zwykła niestrawność, którą można zaliczyć również do nietolerancji pokarmowych. Soczewica to roślina strączkowa, zawiera bardzo dużo pektyn, które sprzyjają uczuciu ciężkości, wzdęciom i niestrawności. Podejrzenie alergii jest mało prawdopodobne, choć w przypadku nawrotów i narastania dolegliwości trzeba to potwierdzić odpowiednimi testami.

A drugi przypadek?

Wydaje się poważniejszy. Pesto jest produktem wieloskładnikowym
– musielibyśmy znać jego pełny skład. Ale bardzo prawdopodobne, że mamy do czynienia z zespołem alergii jamy ustnej, który jest uwarunkowany obecnością reakcji krzyżowych między pyłkami roślin a alergenami pokarmowymi. To dość często występująca postać alergii, zwłaszcza u osób, które są uczulone na jakiś rodzaj pyłków. Nie można jednak wykluczyć, że mamy do czynienia z alergią prawdziwą, bo niemal każdy ze składników pesto może być jej przyczyną. Ważne, by poznać okoliczności, w jakich nastąpiły objawy, i znać skład produktu, ponieważ na tej podstawie można zaproponować określoną diagnostykę.

Czym różnią się alergie od nietolerancji pokarmowych?

Alergia to niepożądana reakcja na pokarm, w której udział biorą mechanizmy immunologiczne. Organizm wytwarza określone czynniki, które, skierowane przeciw konkretnym pokarmom, uruchamiają reakcje immunologiczne, co w konsekwencji powoduje dolegliwości ze strony różnych narządów i układów. Natomiast w przypadku nietolerancji mamy do czynienia z pewnego rodzaju defektem, np. o charakterze metabolicznym. Jest to np. niedobór pewnych enzymów. 37 proc. populacji polskiej ma częściowy niedobór laktazy. Spożycie mleka wywołuje u tych pacjentów objawy ze strony przewodu pokarmowego. U części osób występuje nadwrażliwość na histaminę, co jest związane z niedoborem diaminoksydazy, enzymu, który ją rozkłada. Są również sytuacje, w których nadmierne spożycie pokarmów zawierających aminy katecholowe, np. histaminę czy tyraminę, może prowadzić do nietolerancji pokarmowej. Np. po spożyciu wina lub czekolady, które zawierają dużo histaminy, pojawiają się objawy przypominające reakcje alergiczne, a są to nietolerancje pokarmowe. Spożycie np. dużej ilości orzechów włoskich, które zawierają tyraminę, może wywołać ostre bóle głowy. Może to również sugerować objawy alergii, lecz w tym przypadku mamy do czynienia z nietolerancją pokarmową. Istotną różnicą jest, jak powiedziałem, udział mechanizmów immunologicznych w reakcjach alergicznych. W sytuacji nietolerancji pokarmowych układ odpornościowy nie bierze udziału.

Nietolerancje pokarmowe diagnozuje się, przeprowadzając testy. Na czym one polegają?

Są one dobierane w zależności od tego, jaki produkt podejrzewamy o przyczynę zdarzeń. Nie ma testu, który określałby całe grupy produktów. Przy określaniu nietolerancji pokarmowych stosujemy tzw. testy wodorowe
– oddechowe, które pozwalają ocenić niedobory enzymatyczne, np. niedobór laktazy. Niestety na polskim rynku pojawiło się wiele ofert testów, które opierają się na określeniu stężenia IgG przeciwko określonym pokarmom. Są one zupełnie nieprzydatne. Z określenia tych wartości nie możemy wyciągać żadnych wniosków.

Takie oferty bardzo często pojawiają się np. w internecie.

Jako Polskie Towarzystwo Alergologiczne staramy się walczyć z tymi stereotypami, staramy się edukować. Jest to także problem dla pacjentów, ponieważ te testy nie są tanie, a wnioski, które można na ich podstawie formułować, są bezużyteczne.

A jeśli chodzi o testy na alergie? Czy warto wydać pieniądze i zrobić test np. na 280 alergenów?

Trzeba zwrócić uwagę na metodykę testów. Jeżeli polegają na oznaczaniu tzw. swoistych IgE, to na pewno mają wartość. Natomiast w wielu przypadkach, sądzę tak na podstawie liczby, którą pan podał, polegają one na oznaczaniu swoistych IgG. To nie ma żadnego znaczenia diagnostycznego. Takie testy nie są uznawane przez żadne towarzystwa naukowe jako dowód na występowanie ewentualnego uczulenia. Natomiast na polskim rynku dostępne są testy multipleksowe na poszczególne alergeny pokarmowe, również wziewne: tzw. ISAC, który zawiera 112 komponentów alergenowych, Alex, który zawiera 282 komponenty, czy Faber z podobną ich liczbą. To są testy wartościowe. Mogą one pomóc lekarzowi we właściwym rozpoznaniu.

Na czym polega leczenie tych schorzeń? Czy tylko na wyeliminowaniu z diety składników powodujących niepożądane objawy?

W wielu przypadkach nietolerancji pokarmowych można stosować suplementację. Są preparaty z laktazą dla osób, które mają niedobory tego enzymu. Są tabletki, które możemy przyjmować przy niedoborze diaminoksydazy. Natomiast oczywiście zarówno w przypadku nietolerancji, jak i alergii pokarmowych sposobem na uniknięcie dolegliwości jest eliminacja produktów, które je powodują. W przypadku alergii, zwłaszcza ciężkich, takich które zagrażają wstrząsem anafilaktycznym, dieta eliminacyjna jest sprawą bezwzględną.

Czy są już jakieś nowoczesne terapie?

W ostatnim czasie opracowuje się metody leczenia polegające na tzw. immunoterapii, czyli odczulaniu pacjenta na określone alergeny pokarmowe. Na razie nie jest to sposób, który możemy stosować w rutynowej praktyce. Natomiast w ośrodkach zajmujących się tym problemem już pojawiły się prace, które dowodzą skuteczności takiego leczenia. Sądzę, że wkrótce będziemy mogli je stosować w praktyce klinicznej. Wtedy można będzie powiedzieć, że alergię pokarmową, przynajmniej w przypadku niektórych alergenów, da się leczyć.

Na co szczególnie powinien zwrócić uwagę lekarz w rozmowie z pacjentem?

Przede wszystkim powinien mu uświadomić, że nietolerancje pokarmowe mogą wynikać z różnych przyczyn, a alergie – to zupełnie inne problemy, o innej skali. Powinien też zwrócić uwagę pacjentowi, żeby nie korzystał z metod diagnostycznych, które nie mają żadnej wartości klinicznej. Do kliniki, którą prowadzę, kierowane są na diagnostykę osoby z całej Polski. Bardzo rzadko zdarza się, że u pacjenta, który wykonywał testy IgG na nietolerancje, udało się potwierdzić te wyniki bardzo dokładnymi badaniami wykonanymi w naszej klinice, badaniami molekularnymi i testami prowokacji. Warto również uświadomić pacjentowi, że w przypadku alergii na pokarmy należy bardzo dokładnie czytać etykiety produktów żywnościowych. Mamy na nich informacje na temat składników (mogących uczulać), ale również tzw. dodatków do żywności, których obecność może obniżać próg wrażliwości na alergeny, albo same mogą prowokować do alergii lub nietolerancji pokarmowej. W przypadku ciężkiej reakcji alergicznej, która wystąpiła u chorego, konieczne jest przepisanie adrenaliny w postaci ampułkostrzykawki i uświadomienie mu bezwzględnej konieczność jej posiadania, zwłaszcza w sytuacjach spożywania potraw o nieznanym składzie.

Rozmawiał Andrzej Dziurdzikowski